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二次疫情数万医生罢诊,锅在文在寅吗?

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本文来自微信公众号:,作者:葛静怡(发自韩国首尔),责编:权文武,题图来自:视觉中国

8月7日开始,一次爆发在韩国的医生罢工事件吸引了国内外多方注意,超过万名医生及在读医学生聚集在首尔市韩国国会大楼门外,抗议政府即将出台的医学生扩招计划。最初这一罢工运动计划仅进行24小时,但随后的后续运动接连爆发,竟持续了数周之久。

此时正值韩国新冠疫情感染数日趋抬头,二次爆发迫在眉睫之际,8月14日开始,日新增确诊病例进入三位数,全国医生的持续罢诊运动在社会上造成了巨大反响。

9月4日,韩国政府与大韩医师协会签署了一份关于医改政策问题的协议,双方将在新冠疫情平稳后建立医政磋商机制,大韩医师协会也宣布停止罢诊。这场因医改引发的韩国医师罢工,在断断续续持续数周后终于得以告一段落。

利益之争

回顾罢诊经过,事件导火索是韩国政府7月底公布的医学院限时扩招方案。这份旨在缓解韩国地区间医疗资源失衡现象的方案主要包括四大政策:扩大现有医学院招生人数、修改地区医疗制度、新设公共医学院、在现有医学院新设以本地人才为主的地方医生特别招生项目。其中医学院扩招和新设公共医学院与政府之前提出的“传统医学汤剂纳入医保范围”“推动远程医疗”政策被医学界并称为“四大恶政”,要求政府予以全面撤回。

● 医生抗议现场,“义务服务 强制学习 权威专家被当作奴隶” / 网络

在此后一个月的时间里,政府与医生团体展开了多轮博弈。保健福祉部与大韩实习医生协议会先后进行过两次会谈,韩国国务总理丁世均、保健福祉部长官朴凌厚也亲自出面与大韩医师协会、大韩实习医生协议会沟通,但均无果而终。大韩医师协会于8月14日、8月26日至28日分别展开第一、二轮全国医生总罢工;大韩实习医生协议会继8月7日进行为期一日的集体罢诊后,又从8月21日起投入无期限罢诊。大韩医科大学和医学专业大学院学生协会也以拒绝参加国家医学执照考试的方式声援前辈。

事既至此,韩国政府的态度也由安抚转为强硬,于8月26日针对首尔、仁川和京畿道等首都圈实习医生发布复岗令,并表示将对拒绝执行命令者予以处罚。同一天,韩国总统文在寅在国务会议上要求按原则执法来应对医生罢诊。

然而医生不仅没有退让,反而作出了几近鱼死网破的激烈反抗。在政府以违反《医疗法》为由检举6名实习医生后,更多的实习医生加入罢诊行列,罢诊率从不到60%一跃超过80%,部分大型医院的医生还集体提交辞职信,事态一度发展至难以收拾的地步。

向大都市倾斜的医疗资源

政府对待医护人员政策适当与否暂不讨论,但地区间医疗资源分布不均衡确实是韩国医疗制度存在的一大痼疾。无论从医生数量还是质量上来看,城乡之间的不均衡程度都可称得上是惊心动魄。

首先是医生数量分布的严重失衡。韩国健康保险审查评价院的一份统计显示,以今年6月为准,韩国每千人口医生数为2.08人。但各区、郡的情况相差极为悬殊,排名垫底的江原道高城郡每千人口医生数仅为0.45人,排名第一的首尔市钟路区每千人口医生数却多达16.29人。而在全韩国250个区、郡中,像高城郡这样每千人口医生数不足1人的地区就有45个,占比18%;每千人口医生数低于平均水平的地区更是多达192个,占比高达76.8%。

高质量医生在城乡间的分布同样极为不均衡。研究显示,韩国人口密度最低的25个郡的平均专科医生人数仅为人口密度最高的25个区的约四分之一,且所有学科都呈现出专科医生集中于人口密集的大城市的现象,这意味着农村地区居民无法及时接受高质量医疗服务。因此在部分需紧急治疗的情况下,城乡居民的生存概率存在不小的差距。韩国保健福祉部的数据显示,2015年至2017年,江原道南部地区的脑中风、急诊疾病死亡比(实际死亡数与预期死亡数之比)分别是2.04和2.09,首尔东南地区仅为0.84和0.85,前者高达后者的2.4倍和2.5倍。

医疗资源集中于大城市也造成了韩国医疗制度的另一大问题是患者过度集中于大城市,尤其是首都圈的大型医院。这一现象在我身边的韩国朋友中也不少见,几位老家在釜山的韩国朋友都曾有亲戚来首尔求医。作为韩国第二大城市的釜山尚且如此,其他地区则可想而知。

以癌症患者为例,韩国保健社会研究院去年的一项研究显示,全韩各地均有一定比例的患者前往位于首尔的三级综合医院就诊,江原道的这一比例为55.4%,济州岛更是达到惊人的91.8%。韩国国土面积小、交通网络发达,已形成一日生活圈,这样的就医行为对有条件前往首尔的患者来说并无太大的不便,但是显然会加速医疗资源分布的两极分化,进一步挤压弱势患者接受及时、高质量医疗服务的权利。

各执一词

面对同一个问题,韩国医疗界和政府的解读却极为不同,这或许是诱发此次罢诊的根本原因。

韩国政府提出的解决方案显示,政府认为医疗资源分布不均的原因之一是总体医生人数的不足,之二则是公共介入的不足。政府引用了经合组织的数据来证明第一点,经合组织成员国平均每千人口医生数为3.4人,但是韩国仅为2.3人,其中还有0.4人是韩医医生。对于第二点,韩国政府在政策说明中明确指出,将促进扩招医生在医生不足地区和必要领域就业,以弥补难以依靠民间自发满足的医疗需求。

另外,韩国公共医疗机构只占据了本国医疗资源约10%,这一比例甚至远远低于以民营医疗机构发达著称的美国约30%)。多项研究认为,正是这种结构使韩国的医疗资源在地区分布上趋向于经济发达、消费能力更强的大城市,在学科分布上则回避胸外科、妇产科等风险较大或需求渐少的学科,甚至一些著名的大型综合医院也存在部分科室住院医生紧缺的现象。

● 首尔国立大学医院内景 / 网络

韩国医疗界对政府的说法提出了全面反驳。他们指出虽然目前韩国每千人口医生数虽然低于平均水平,但是呈现出尤为快速的增长,世卫组织也在报告书中将韩国列为未来不缺医生的国家。

与政府的推论相反,韩国医疗界认为医疗资源分布不均的原因在于政府医疗财政支出不足。韩国实行全民医保,国民仅负担较低比例的医疗费用,民营医疗机构医疗劳务费用的绝大部分来自医保。问题在于,韩国健康保险(相当于医保)大部分财政来源于国民缴纳的保险费,政府补助占比不足20%,低于日本等其他发达国家。

韩国健康保险还忽视医疗界提高医疗劳务费用的要求,几乎每年都可以看到大韩医师协会与健康保险围绕上调幅度谈判破裂的新闻。这就导致支付给医生的医疗劳务费用始终处于较低水平。韩国国会的资料显示,目前健康保险支付的费用仅能覆盖医疗劳务成本的约六成,大型医院的科室都存在亏本运营的情况。为此,提供医保覆盖范围外的医疗服务成为医疗机构维持收入的主要手段之一,消费能力更强的大城市自然更受欢迎。

被政治化的韩国医改

不难看出,韩国的医改问题极为复杂,需要利益各方面对面坐下、冷静谈判。然而医疗界和政府各怀心事,最终使之发展为一次政治色彩浓厚的极端对立事件。 

医生这一职业在韩国被赋予崇高的道德色彩,即使面对将有更多人来瓜分蛋糕的局面,医生们也不便于直接发声表达自身利益诉求。于是医疗界选择从公共利益角度表达“扩招将拉低医疗质量”“地方医生特别招生限制人身自由”等论述来引起同情。

文在寅政府之前曾因房地产等政策被右派诟病为“民主独裁”,这次部分医疗界人士也借机指责文在寅是“法西斯分子,利用违宪法案打压医生”。韩国政府则从道德角度批评医疗界在新冠疫情期间以国民的生命安全为代价进行罢诊。

韩国总统文在寅先是在一次会议上指出医生不应忘记希波克拉底誓言,随后又在脸书上发帖慰问“既要抗疫、又要填补医生空白”的护士,结果被指责为制造医护人员的分裂,左右两派为此在网络上大打口水战。

● 参加罢工的医生在首尔国立大学医院门前 / 网络

舆论争斗显然无助于医改问题的解决。在韩国医疗界和政府矛盾的背后,是一块无法进一步做大的蛋糕。随着韩国社会的快速老龄化和文在寅政府扩大医保覆盖范围,韩国健康保险已连续多年亏损,去年的亏损额高达2.8243万亿韩元。在低增长基调、人口减少和新冠疫情的三重夹击下,政府财政已经捉襟见肘。韩国财政部日前发布的一项报告警告称,到2060年韩国总负债占GDP比将超过80%,因此有必要将国民负担率提高至符合当前福利水平的程度。

或许未来某一天,暂时恢复平静的韩国医改问题将以另一种形式再度喧嚣。

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